L’OSS e l’assistenza ai soggetti con disturbi mentali

La tutela della salute mentale

Secondo OMS con l’espressione salute mentale, si riconduce ad uno stato di benessere emotivo e psicologico nel quale l’individuo è in grado di sfruttare le sue capacità cognitive e emozionali, esercitare la propria funzione all’interno della società, rispondere alle esigenze quotidiane della vita di ogni giorno, stabilire relazioni soddisfacenti e mature con gli altri, partecipare costruttivamente ai cambiamenti dell’ambiente, adattarsi alle condizioni esterne e ai conflitti interni.

Facendo riferimento all’Organizzazione Mondiale della Sanità i disturbi riconducibili alle malattie mentali rivestono un’importanza crescente in tutti i paesi industrializzati sia per il numero dei soggetti colpiti, sia per l’esborso economico che devono sostenere le famiglie di questi pazienti per affrontare le cure dovute alla cura di questa malattia. La L.833/1978 ha riconosciuto particolare importanza alla tutela della salute mentale, attribuendo alle ASL  le relative prestazioni.

Le malattie mentali ( comprensive di ogni stato di alterazione psichica, delle nevrosi, delle psicopatie, degli squilibri psicologici e mentali) costituiscono un fenomeno di vaste proporzioni  e preoccupante gravità: risultano in costante aumento e si riscontrano in tutti gli strati sociali.

Sono uno dei mali tipici del nostro tempo e si può dire che rappresentano la conseguenza delle condizioni sociali e economiche in cui gli uomini oggi sono costretti a vivere. Molto spesso possono rapportarsi, pur se ciò potrebbe essere un paradosso, al maggior benessere, al miglioramento del tenore di vita, alla raggiunta e conquistata libertà dal bisogno (si veda, ad esempio,l’alto numero di suicidi nei Paesi scandinavi, notoriamente, ricchi e evoluti).

Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO):  Rinvio

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori nei confronti delle persone affette da malattia mentale sono disposti ( cosi come per altri tipi di malattie: malattie veneree, tossicodipendenze, tbc, lebbra etc.) con provvedimento del Sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico (art.33.L. 833/1978).

L’attività della ASL

La tutela della salute mentale rappresenta una complessa finalità cui concorrono nei tre ambiti: preventivo, terapeutico e riabilitativo, molteplici servizi e unità operative della ASL in integrazione con il servizio di psichiatria.

Ferma restando l’opportunità di articolare l’organizzazione del DSM su base territoriale adattando alla specialistica delle diverse situazioni locali, in genere il DSM  ha un bacino d’utenza definito,tendenzialmente non superiore ai 150.000 abitanti, all’interno del quale deve assicurare tutte le attività di prevenzione, cura (compresa la risposta all’emergenza e al ricovero ospedaliero), riabilitazione e reinserimento nella società.

A tal fine il DSM rende operativo e mette a disposizione ambulatori e attività di assistenza domiciliare con turni di operatività di 12 ore al giorno per 6 giorni alla settimana. Nel caso di patologie tali da non poter essere trattate ambulatorialmente, si ricorre al ricovero presso il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (S.P.D.C) ubicato all’interno degli ospedali pubblici, collegato con il pronto soccorso e strutturato e organizzato in modo da garantire assistenza per degenze medio- lunghe.

Sono altresì previste sia strutture semiresidenziali- day hospital pisichiatrico e centro diurno (CD)- destinate ad accogliere soggetti per i quali si rende necessario attuare interventi terapeutici e di riabilitazione sociale nell’ambito dei programmi curativi di breve, medio e lungo  periodo, sia strutture residenziali vere e proprie Residenze sanitarie assistenziali (RSA), che accolgono malati bisognosi di lungo- assistenza.

Il Piano nazionale della prevenzione 2014-2018 dedica attenzione alla promozione del benessere mentale nei giovani, nel rispetto del Piano di azione nazionale per il rispetto della salute mentale, approvato in Conferenza unificata il 24-1-2013, prevedendo l’attuazione di interventi integrati tra servizi socio-sanitari ed educativi a partire dall’età preadolescenziale.

Le principali patologie: La schizofrenia

La schizofrenia è considerata tutt’oggi la più grave delle malattie mentali, per via della sua precoce comparsa e per il fatto che i sintomi possono essere devastanti tanto per il paziente quanto per familiari e amici. È una forma di disturbo psicotico. Per psicosi si intende una varietà di disturbi che hanno in comune la perdita di rapporto con la realtà e che si manifestano con allucinazioni, deliri etc.

L’esordio della patologia avviene tra il 15 e i 25 anni per gli uomini, tra il 25 e 35 per le donne. Un’insorgenza prima dei 10 e dopo i 50 anni è considerata rara. Indagini genetiche sugli schizofrenici  hanno fornito dati coerenti con l’ipotesi che ci sia una base genetica nella schizofrenia, cioè che i <<geni>> conferiscano una maggiore vulnerabilità alla malattia.

È stato, infatti, accertato che i parenti di primo grado degli schizofrenici sono  a rischio di ammalarsi in una percentuale significativamente maggiore, se rapportati alla popolazione generale. È comunque possibile che fattori ambientali (sia psicologici sia biologici) influiscano sull’espressività di questi geni, attraverso uno stress che favorisce la comparsa della patologia mentale.

La storia tipica, ma non esclusiva, è quella di un individuo con una personalità schizoide o schizotipica: da bambino particolarmente obbediente, passivo, da adolescente introverso e sognatore a occhi aperti, senza amici intimi e con pochi appuntamenti con persone dell’altro sesso; evita gli sport competitivi, mentre ama guardare film e programmi televisivi e ascoltare la musica, escludendo altre attività sociali.

L’esordio di questa patologia psichica viene definito all’epoca della diagnosi o del primo ricovero, i sintomi si sviluppano lentamente nel corso dei mesi o degli anni. La persona può lamentarsi di disturbi somatici, quali mal di testa, dolore alla schiena e ai muscoli, debolezza e problemi digestivi.

Talvolta, all’inizio del processo schizofrenico, il soggetto può provare quel senso di angoscia che alcuni autori hanno definito come << mutamento pauroso e terrifico>>, e ciò può accadere nell’ambito delle proprie relazioni abituali, del mondo che lo circonda e di se stesso. Una prima diagnosi può essere di <<simulazione di malattia>> o di <<disturbo d somatizzazione>>. Familiari e amici potrebbero aver notato che la persona ha un cambiamento, e non rende al meglio nelle attività professionali, sociali e personali. Secondo il DSM 5 ( manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) .

La schizofrenia è caratterizzata da due (o più) dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte di tempo significativa:

• Deliri

I deliri sono convinzioni o idee errate persistenti nella nostra mente nonostante le comprovate evidenze dimostrano il contrario. Il loro contenuto può comprendere una varietà di temi, ad esempio:

• Delirio di persecuzione (paranoia): delirio il cui soggetto è convinto di essere oggetto della cospirazione o di essere ingannato, molestato o perseguitato;
• Delirio ertomanico:

questa tipologia di disagio psichico instaura nella persona la convinzione che un altro individuo provi sentimenti amorosi nei propri confronti;

• Delirio di grandezza:  convinzione di avere eccezionali capacità o poteri di speciale relazione con qualche divinità o persona famosa;
• Delirio somatico: delirio il cui contenuto principale riguarda l’aspetto o il funzionamento del proprio corpo per cui il soggetto  è convinto di avere qualche malattia o deformità;
• Di trasmissione del pensiero: delirio che i propri pensieri vengono trasmessi fuori ad alta voce, cosicché possono essere percepiti da altre persone;
• Delirio di riferimento: La convinzione che certi gesti, commenti, fatto sono diretti a se stessi;
• Deliri di controllo:  Convinzione che il proprio corpo o le proprie azioni siano sotto il controllo o l’influenzamento di qualche forza esterna e non della loro volontà

Allucinazioni

Le allucinazioni sono percezioni che si verificano senza stimolo esterno. Sono vivide e chiare, con il pieno impatto e tutta la forza delle percezioni normali, e non sono sotto il controllo volontario. Esse possono presentarsi in qualsiasi modalità sensoriale (possono cioè essere: visive, uditive, olfattive, gustative, e tattili) ma le allucinazioni uditive sono le più comuni nella schizofrenia  e consistono nel’udire voci che vengono percepite come distante dai propri pensieri.

Equilibrio disorganizzato

 (Es. frequente deragliamento (comportamento che verte nel senso sbagliato) o incoerenza

L’individuo può passare da un argomento all’altro e ciò è segno di una disorganizzazione del pensiero. A volte, anche se raramente, può essere così gravemente disorganizzato da essere quasi incomprensibile. Poiché una disorganizzazione lieve d’eloquio è comune e non specifica della schizofrenica, i sintomi devono essere sufficientemente gravi da compromettere in modo consistente la comunicazione efficace.

Comportamento motorio grossolanamente disorganizzato o catatonico (disturbo comportamentale caratterizzato dalla perdita dello stimolo al movimento e della mancata risposta agli stimoli esterni)

Il comportamento motorio grossolanamente disorganizzato o anormale può manifestarsi in una varietà di modi:

• Atteggiamenti di tipo infantile,
• Agitazione imprevedibile,
• Difficoltà nell’esecuzione delle attività quotidiane.

Il comportamento catatonico consiste, invece, in una importante diminuzione della reattività all’ambiente. Ciò può variare dalla resistenza a istruzioni impartite, al mantenere una postura, rigida, inappropriata o bizzarra, alla completa mancanza di risposte verbali e motorie (mutismo e stupore).

Il comportamento catatonico però può comprendere anche un’attività motoria non finalizzata ed eccessiva senza motivazione evidente (eccitamento catatonico). Altre manifestazioni sono i movimenti stereotipati ripetuti, lo sguardo fisso, il mutismo e l’ecolialia ( che consiste nel ripetere involontariamente, come un’eco, parole o frasi pronunciate da altre persone. Benché la catatonia sia stata storicamente assicata alla schizofrenia può essere presentata in altri disturbi mentali (esempio disturbo bilopare).

Sintomi negativi

(diminuzione  dell’espressione delle emozioni o abulia (Inerzia o mancanza di volontà).

I sintomi <<negativi>> vengono considerati così definiti perché riguardano quelle capacità psicologiche che i soggetti <<hanno perso>> (a differenza dei sintomi positivi come deliri, allucinazioni, etc, che compaiono a seguito del disturbo, ma che non sono presenti nelle persone

Sono sintomi negativi:

• La mancanza d’iniziativa,
• L’isolamento sociale,
• L’apatia
• L’insensibilità emotiva

Nella schizofrenia due sintomi negativi sono particolarmente significativi:

• La diminuzione dell’espressione delle emozioni che comprende riduzioni nell’espressione delle emozioni facciali, del contatto visivo, dell’intonazione della voce, e dei movimenti del corpo che accompagnano e danno espressività al linguaggio;
• L’abulia cioè diminuzione di voglia nello svolgimento di attività spontanee. L’individuo può rimanere seduto per lunghi periodi di tempo e mostrare scarso interesse nel partecipare ad attività lavorative o sociali.

Altri sintomi negativi comprendono :

• Alogia (Diminuzione della comunicazione
• Anedonia (Diminuzione della capacità di provare piacere da stimoli positivi.)
• Asocialità (Si riferisce all’apparente mancanza di interesse nelle interazioni sociali e può essere associata all’abulia.

Il disturbo depressivo

La depressione

Il disturbo depressivo può insorgere per la prima volta a qualsiasi età però la probabilità aumenta con l’arrivo della pubertà. Sebbene si verifichi prevalentemente nelle femmine, non ci sono differenze per quanto riguarda sintomi, decorso e risposta al trattamento.

Umore depresso, perdita di interesse e di piacere e inibizione sono i sintomi chiave della depressione. I pazienti dicono di sentirsi tristi, senza speranze, malinconici o inutili. L’umore depresso ha però una qualità particolare, che il soggetto differenzia dall’emozione triste: descrive, infatti;  lo stato depressivo viene vissuto come una pensa dolorosa, di cui spesso non comprende l’esistenza . Il soggetto depresso appare talvolta addirittura inconsapevole della propria depressione e non lamenta un disturbo dell’umore, anche se è isolato dalla famiglia, dagli amici, e dalle attività che precedentemente lo appassionavano.

Quasi tutti riferiscono  di una diminuzione dell’energia che produce difficoltà a portare a termine un compito, una compromissione nell’attività scolastica o nel lavoro, e una diminuzione di motivazione nell’intraprendere nuovi progetti. Molti pazienti lamentano disturbi del sonno, in specie un risveglio mattutino precoce (insonnia terminale) e numerosi risvegli nel corso della notte, durante i quali rimugina sui propri errori. Altri sintomi sono rappresentati da sentimenti di autovalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati e pensieri di morte ricorrenti e idee di togliersi la vita.

Molti presentano una diminuzione dell’appetito e perdita di peso. Alcuni, al contrario, un aumento dell’appetito. del peso e del sonno (depressione atipica). L’ansia e l’irritabiltà sono sintomi comuni. Le varie modifiche dell’alimentazione e del sonno possono aggravare importanti malattie come mediche come il diabete, l’ipertensione, la malattia polmonare ostruttiva cronica e le patologie cardiache.

Altri sinonimi vegetativi comprendono mestruazioni anormali e diminuzione d’interesse mestruazioni anormali e diminuzioni d’interesse per le performance sessuali. Circa il 50% di tutti i pazienti descrive una variazione diurna dei propri sintomi, con una gravità maggiore al mattino e minore verso la sera. Quelli più squisitamente cognitivi comprendono descrizioni soggettive di incapacità a concentrarsi e alterazioni del pensiero. Una sorta di ritardo psicomotorio generalizzo è comune, sebbene talora si osservi agitazione, specialmente negli anziani ( torcersi le mani, tirarsi i capelli etc.)

L’aspetto tecnico  di un paziente affetto da depressione è quello di una persona con una postura curva, nessun movimento spontaneo e uno sguardo basso e sfuggente. Quelli che manifestano sintomi grossolani di ritardo psicomotorio possono apparire identici ai pazienti con schizofrenia catatonica.

I pazienti depressi con deliri e/o allucinazioni sono considerati affetti da <<depressione psicotica>>; il termine è anche usato da alcuni clinici per descrivere individui discutibilmente regrediti e mutacici; che non si lavano, sporcano il letto etc, (anche in assenza di deliri o allucinazioni). I deliri e le allucinazioni compatibili con un umore depresso sono definiti congrui all’umore (egosinotici) e comprendono:

• Colpa,
• Indegnità,
• Povertà,
• Fallimento,
• Persecuzione,
• Essere affetti da malattie somatiche terminali (Es. Cancro o AIDS)

Un paziente con depressione psicotica può occasionalmente prendere in considerazione l’idea di uccidere una persona coinvolta nel suo sistema delirante. Quelli più gravi, comunque, spesso mancano di una reale motivazione o energia per agire in modo impulsivo o violento. Il rischio di suicidio aumenta non appena cominciano a migliorare le condizioni psicofisiche, per cui si ha un per cui si ha un riacquisto di quell’energia necessaria per progettare ed eseguire un atto di questo tipo.

La maggior parte dei pazienti è ben orientata rispetto alle persone, allo spazio e al tempo,sebbene alcuni non abbiano abbastanza energia o interesse per rispondere alle domande poste durante un colloquio.

Decorso

Il decorso del disturbo depressivo è abbastanza variabile poiché ci sono persone che non raggiungono mai la remissione (scomparsa o assenza di sintomi) altri invece vivono molti anni con pochi o nessun sintomo tra i diversi episodi depressivi. Il rischio di caduta diminuisce progressivamente all’aumentare della durata della remissione mentre aumenta se l’episodio depressivo è stato grave e di lunga durata.

Infine dobbiamo evidenziare che molti distubri bipolari hanno inizio con un episodio depressivo per cui chi inizialmente sembra avere un disturbo dperessia in realtà soffre di un disturbo che nel tempo si rivelerà di tipo bipolare. Il disturbo depressivo con caratteristiche psicotiche, infine, può evolvere in schizofrenia.

Depressione con andamento stagionale

Molte volte nella pratica clinica ci si trova di fronte a pazienti che lamentano un turbamento dell’umore in maniera ciclica e, in generale, sempre negli stessi periodi dell’anno. Queste persone spesso dichiarano di aver imparato che vi sono alcuni periodi per loro <<a rischio>>, arrivando, tavolta, addirittura alla rivolgere la richiesta di una cura preventiva al proprio medico curante.

Tali periodi sembrano specifici per ogni individuo, anche se la maggior parte degli autori indica una maggiore morbilità nei passaggi di stagione, ciè nei mesi aprile-maggio e novembre-dicembre.

Il quadro clinico stagionale è caratterizzato, oltre che da flessione del tono dell’umore, da anergia( mancanza di reattività immunologica dell’organismo nei confronti delle sostanze esterne dotate di proprietà antigene con le quali esso venga a contatto), ansia, e difficoltà di concentrazione. Frequent è l’inversione dei sintomi vegetativi, con aumento del periodo complessivo del sonno, peggioramento dell’umore la sera e incremento dell’appetito con particolare compulsione(sono comportamenti ripetitivi o azioni mentali che consentono alla persona di alleviare momentaneamente il disagio provocato dalle ossessioni) ad assumere cibi dolci, coui consegue incremento poderale.(aumento di peso)

Disturbo Bipolare

Il disturbo bipolare è caratterizzato dall’alternanza di episodi depressivi (polo negativo), con sintomi  riconducibili a quelli determinati dalla depressione, e episodi cosiddetti <<maniacali>> (polo positivo). Caratteristica dell’episodio maniacale è la presenza di umore anormale e e persistentemente  elevato, il soggetto si sente particolarmente attivo, in forma e si trova in uno stato di esaltazione e grande espansività.

A volte si presenta con stato di irritabilità soprattutto quando i desideri del soggetto vengono contrastati. È spesso presente un’autostima e fiducia di se stessi esagerata che può raggiungere livelli esagerati. Altra caratteristica molto comune è il ridotto bisogno di sonno; spesso la perdita di sonno annuncia l’episodio dell’evento maniacale.

Esistono due forme principali di disturbo bipolare:

• Il disturbo bipolare I: Caratterizzato da episodi maniacali alternati a episodi depressivi
• Il disturbo bipolare II: Nel quale il paziente è per la maggior parte del tempo in uno stato depressivo.

In passato, il disturbo bipolare era ritenuto più grave e invalidante anche perché spesso associato a manifestazioni psicotiche. Oggi, le due forme sono ritenute di severità paragonabile, in considerazione del fatto che gli episodi depressivi prolungati hanno un grave impatto sulla vita della persona che ne soffre.

L’età media di esordio del disturbo bipolare è di circa 18 anni, il disturbo bipolare II comincia in tarda adolescenza e durante tutta l’età adulta con un’età media d’inizio intorno alla metà decade quindi più tardi rispetto al disturbo bipolare I.

La durata di ogni singola fase e l’intervallo tra una e l’altra sono estremamente variabili da persona a persona e nei diversi momenti della vita di uno stesso paziente. In genere, l’evolversi del disturbo , fasi depressive e maniacali tendono a presentarsi sempre più spesso, alternandosi sempre più rapidamente tra loro (cicli rapidi).

Altro disturbo bipolare è il disturbo ciclotimico, che consiste nell’alternanza, per almeno due anni negli adulti e un anno nei bambini, di episodi ipomaniacali e depressivi di gravità non sufficiente per permettere la diagnosi di disturbo bipolare.

La personalità di un individuo è data dall’insieme delle caratteristiche che ciascuno possiede e rappresenta il modo di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi. Quando queste caratteristiche sono rigide e non si adattano al mondo esterno causando disagio denotano disturbi di personalità.

I disturbi della personalità

Il DSM 5 definisce il disturbo di personalità come: un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo( comportamento insolito rispetto alla realtà che circonda l’individuo), è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione.

Il DSM 5 organizza i diversi disturbi della personalità in tre gruppi:

-Gruppo A: Rientrano in questo gruppo i seguenti disturbi:

–Disturbo paranoide di personalità;

–Disturbo schizoide di personalità;

–Disturbo schizotipico di personalità.

Gli individui appaiono strani ed ecentrici.

Gruppo B: Rientrano in questo gruppo i seguenti disturbi:

• Disturbo antisociale della personalità;
• Disturbo Borderline di personalità;
• Disturbo istrionico di personalità;
• Disturbo narcisistico di personalità.

L’apparenza a uno stesso gruppo è data dall’essere amplificativi, emotivi e imprevedibili.

Gruppo C: Rientrano in questo gruppo:

• Disturbo evitante di personalità;
• Disturbo dipendente di personalità;
• Disturbo ossesivo-complusivo della personalità.

Questi disturbi hanno come caratteristica comune l’ansia e il timore.

Redazione OssNews24

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